Подготовили: Максим и Виталий Засимовы ([email protected])
Цифровые показатели Eh и величины содержания катионов в сыворотке
крови, приведенные к общему знаменателю и нанесенные на индикаторный лист,
практически являются диагнозом состояния больного на данный момент.
Морфологические изменения и клинические симптомы в этих условиях
оставались вне поля нашей заинтересованности. Это означает, что мы ими
пренебрегаем.
В самом деле: гангренозный аппендицит, ущемленная грыжа, перфорация
язвы желудка и многое другое не только острые, но и хронические процессы для
спасения жизни требуют экстренной операции или иного столь же спешного
воздействия. Наша практика физико-химических индикаторов в этих случаях
будет бесполезна.
Признавая это, нужно уточнить, в каких случаях следует воспользоваться
нашей формой терапевтического диагноза. Практику современной медицины можно
разделить на три основных группы: профилактика, лечебная и, наконец,
пластическая медицина.
Если рассматривать эти разделы под углом зрения их задач, увидим
следующее: задачей профилактической медицины является определение и
проведение мероприятий, препятствующих появлению или развитию болезней.
В задачу лечебной медицины входит создание приемов воздействия на
развернутый патологический процесс с целью остановить его, изменить
механизмы, воссоздать нормальный характер соотношений. Наконец, задачей
пластической медицины является восстановление утраченных функций или борьба
с последствиями болезни.
Цель этих разделов медицины по внешности различны. Тем не менее, явной
демаркационной линии между ними нет. Организм настолько сложен и связан во
всех частях, что нарочито задуманное или случайное воздействие неизбежно
отразится на ходе тех процессов, которые данной частной задачей не были
предусмотрены.
Иллюстрируем это примерами.
Туберкулез почки. Операция -- удаление почки. Исход -- больной
выздоравливает.
Удаление почки не есть, конечно, идеальный лечебный акт. В конечном
итоге мероприятие это уменьшает вероятность последовательного поражения
правой почки. В то же время сам акт вмешательства относится в какой-то
степени к пластике, так как удаляет из организма, во всяком случае, ненужный
объект.
Как видно, здесь профилактическое мероприятие, осуществленное путем
пластических методов, косвенно оказало лечебный эффект.
Рак желудка, груди или другого органа. Операция -- удаление пораженного
органа. Условный исход -- выздоравливание.
Ясно, что и здесь пластическое мероприятие является одновременно
профилактическим и по условному эффекту -- лечебным.
Перелом ноги. Лечение -- устранение смещений, шина. Мероприятие
пластическое, имеющее целью восстановить ось и устранить ненормальную
подвижность. Здесь имеется также и элемент профилактики против возможных
осложнений.
Примеров такого рода можно привести много.
К области лечебной медицины относятся мероприятия, задачей которых
является воздействие на патологический процесс с целью нормализации
нарушенных отношений. Контингент этих мероприятий чрезвычайно велик и
разнообразен. Фармакологические средства, их рецептурные комплексы,
патентованные препараты и различные физико-терапевтические процедуры
относятся к лечебным мероприятиям и находят применение в сфере лечебной
медицины.
К лечебным мероприятиям относятся и наши лечебные приемы. Для
всесторонней оценки состояния самого больного, данных нашего индикаторного
листа явно недостаточно, так как эти данные не отражают морфологических
нарушений и клинических проявлений заболевания. Эти нарушения могут
потребовать экстренных вмешательств профилактического или пластического
порядка и поэтому всесторонне обследование больного необходимо. После того
как установлено, что данное заболевание не требует профилактических или
пластических мероприятий, роль клинико-морфологических индикаторов
закончена, и характер лечебных мероприятий определяется только графиком
нашего индикаторного листа.
Опыт показал, что наш график бывает иногда схож при различных
заболеваниях и различен при одной и той же болезни. Параллелизма между
клинико-морфологическими нарушениями и графиком индикаторного листа мы не
видели.
Отсутствие параллелизма указывает на несовместимость этих
диагностических форм, и это обстоятельство требует сравнительной оценки этих
различных форм диагностики и сравнительной оценки определяемых ими методов
терапии.
Во второй половине прошлого столетия Пастер дал обобщение отдельных
наблюдений прошлого, создав основы современной теории инфекции и иммунитета.
Результаты вытекавших отсюда профилактических мероприятий были весьма
убедительны.
Это склонило и ряд других разделов медицинской науки искать разрешения
своих задач, следуя по этому же пути.
Учение Пастера, естественно, отразилось на лечебной практике. Успехи
профилактики заранее были сделаны примером и направлением путей лечебной
медицины. Вылечить -- значило уничтожить инфекцию в организме.
Одновременно успехи патологической анатомии создали ряд положений о
динамике болезненных явлений, что привело к учению о так называемом
патогенезе.
Клиническая картина болезни и патологические изменения в органах были
связаны в нечто целое, а это дало новые формы распознавания болезней.
Диагноз стал отражать не только причину, но и клинику -- морфологическую
картину заболевания.
Рядом с этим развивались идеи терапевтического вмешательства на основе
патоморфологических данных.
Однако, эти формы представлений о механизмах, лежащих в основе
лечебного эффекта, не были по настоящему оправданы. Было слишком много
всякого рода допущений и словесных надстроек в каждой попытке свести
результат к тем идейным зависимостям, на которых строилась теория.
В общем, следует признать, что и раньше и теперь морфологические и
клинические симптомы не определяют состава лечебных мероприятий, равно как и
распознавание вида инфекции не определяет рецептов для ее уничтожения в
организме.
Прямой связи между знанием симптомов и вызвавших их причинных моментов
-- нет. Точно также нет и прямой связи между факторами и избранными приемами
воздействия. Есть только общая предпосылка -- уничтожить инфекцию или
"устранить последствия" нанесенных повреждений.
Так, например, изучение морфологических нарушений в организме при
малярии, учет клинических симптомов и лабораторных аналитических данных,
изучение морфологии и свойств различных видов плазмодия помогает распознать
болезнь, но даже силуэтно не обрисовывают структуру наружного лечебного
приема. Лечебное средство возникает попутно и статистика эмпирических данных
вводит данное средство в арсенал мероприятий для лечения малярии.
Сравнительная статистика выявляет величину дозы, время и частоту ее
применения. В результате вырабатывается метод лечения малярии хинином.
Значительная часть, даже самых эффективных лечебных средств
(сульфамиды, пенициллин) прошло или проходят в настоящее время аналогичный
путь.
На протяжении тысячелетий практическая медицина накопила огромный
полезный материал. Этот материал непрерывно пополняется путем проверки новых
средств и новых приемов. Эффективные средства изготавливаются в различных
вариантах, а лечебная практика расширяет или сужает сферу их применения,
основываясь на статистике результатов. Обилие средств и разнообразие их
состава являются одной из причин практических успехов лечебной медицины.
Таким образом, клинико-морфологический диагноз и учет этиологических
моментов определяют только категорию болезни. Средства лечения возникают
попутно, и статистика утверждает их лечебную полезность. После этого они
ищут себе оправдания в старых и новых положениях теории.
В чем же причина отсутствия закономерностей в лечебном деле и
преобладания эмпиризма в поисках лечебных средств.
Можно думать, что уровень знаний эпохи, создавшей эти диагностические
категории, большего дать и не мог.
Новые формы исследований выявляют некоторые причины этого. Так,
например, применение методов физико-химического анализа показало, что при
различных болезненных процессах этап между самыми незначительными
морфологическими изменениями заполнен рядом физических и химических
процессов. Физико-химическая сторона процессов может уже значительно
измениться, а морфологические и клинические проявления остаются без заметных
сдвигов, поэтому клинико-морфологические симптомы, в общем, индицируют
относительно статичные итоги процессов, а не механизмы, создавшие их.
Задача лечебной медицины -- воссоздание нормального характера
отношений. Для этого нужны индикаторы, связанные с динамикой развития
процессов и с их механизмами.
Наша форма учета состояния больного частично удовлетворяет этим
требованиям. Предпосылки, создавшие ее -- объединение по признакам, общим
для самых разнообразных болезней -- это антитеза предпосылок, создавших
этиологические и клинико-морфологические формы диагноза, основанием для
которых является противопоставление различий.
Столь различные предпосылки, естественно, отразились и на форме и на
идейном смысле этих видов диагностики.
В условиях клинико-морфологического диагноза каждый клинический или
морфологический симптом болезни связан с представлением о ней. Симптомы
болезни характеризуют ее. Интенсивность симптомов обычно служит показателем
интенсивности процессов.
Индикаторы этой формы диагноза устанавливают первоначальные
этиологические моменты и последующие клинико-морфологические итоги
процессов, но недостаточно отражают динамику этапного развития болезни.
Поэтому этиологический и клинико-морфологический диагноз обычно стабилен для
данного процесса, т.е. склоняются к выбору средств, апробированных
статистикой для данной категории болезни или для отдельных симптомов ее.
Наша форма индикации состояния больного лишает нас привычных
представлений о характере заболевания. Конечно, соотношения величин
индикаторов -- это тоже симптомы болезни, но они не определяют ее категории.
Точно также и степень расхождения величин индикаторов не характеризует
интенсивности процесса.
Вместе с тем, эта форма индикации не может служить дополнением
клинико-морфологической картины болезни, так как эти формы диагностики
несовместимы ввиду отсутствия параллелизма.
Это обстоятельство дает основание рассматривать нашу форму учета
состояния больного как самостоятельную форму диагностики, а так как
сущностью ее является учет этапов состояния больного, то мы хотели бы
назвать ее "этапным диагнозом". Индицируя данный этап состояния организма,
"этапный диагноз" позволяет закономерно определять характер лечебных
мероприятий, нужных для данного этапа.
Наши клинические наблюдения позволяют считать, что "этапный диагноз" и
этапные лечебные мероприятия практически себя оправдали, так как
неоднократно в случаях, где клинико-морфологические диагнозы и
апробированные статистикой лечебные приемы не могли помочь, эти формы учета
состояния больного и определяемые ими закономерные лечебные мероприятия дали
хороший эффект.